SURAT KUASA KHUSUS

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.   Nama                     : ………………………………

Tempat tgl Lahir   : ………………………………

Agama                   : Islam

Alamat                  : Link. ………………………………

  Kecamatan ………………………………

Kewarganegaraan : Indonesia

2.   Nama                     : ………………………………

Tempat tgl Lahir   : ………………………………

Agama                   : Islam

Alamat                  : Link. ………………………………

  Kecamatan ………………………………

Kewarganegaraan : Indonesia

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama                     : ………………………………

Tempat tgl Lahir   : ………………………………

Agama                   : Islam

Alamat                  : Link. ………………………………

  Kecamatan ………………………………

Kewarganegaraan : Indonesia

--------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------

Untuk menandatangani surat keterangan keluarga dari turunan …………………. dan mengambil copy letter “C” kelurahan …………………… yang ada di kelurahan …………..

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.  

		……………………………….
Penerima Kuasa …………………..		Pemberi Kuasa …………………… ……………………….