SURAT PENCABUTAN KUASA INSIDENTIL
Kepada
Yth.
Ketua
Pengadilan Negeri …………………..
Jl.
Raya ……………………………………….
Di
–
Kota …………………….
Perihal : Pencabutan Kuasa Insidentil Perkara No. ………………………..
Dengan
hormat,
Yang
bertandatangan dibawah ini :
- Nama : ………………………………………..
Tempat tgl lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
- Nama : ………………………………………..
Tempat tgl lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
Nama
tersebut diatas merupakan Para Ahli Waris ….. bin ….., kemudian menerangkan terhadap
hal-hal sebagai berikut:
Bahwa
berkaitan dengan Surat Kuasa Insidentil sebagaimana Penetapan Ketua Pengadilan
Negeri ……………:
Nomor
|
:
|
…………………………………
|
Tanggal
|
:
|
…………………………………
|
Pemberi Kuasa insidentil
|
:
|
Para ahliwaris Alm. …………………………………
|
Penerima
Kuasa insidentil sebagai berikut :
|
||
- Nama : ………………………………………..
Tempat tgl lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
- Nama : ………………………………………..
Tempat tgl lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
Dengan
ini disampaikan Pencabutan Kuasa Insedentil sebagaimana telah ditetapkan oleh
Ketua Pengadilan Negeri ………….. nomor: …………… tanggal ………….., pencabutan kuasa insidentil
berkaitan dengan perkara nomor: …………….. di Pengadilan Negeri ………….;
Karenanya
berdasarkan hal tersebut, dengan ditandatanganinya pencabutan dan sejak
diterimanya surat pencabutan kuasa insidentil ini, maka surat kuasa insidentil
tersebut sudah tidak dipergunakan dan/atau sudah tidak berlaku;
Demikian
pencabutan Kuasa Insidenti disampaikan, serta dihaturkan terima kasih.
……………..,
…………………………………
Hormat
Kami,
1.
…………………………………..
2.
……………………………..
