SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………
Tempat tgl Lahir : ………………………………
Agama : Islam
Alamat : Link. ………………………………
Kecamatan ………………………………
Kewarganegaraan :
Indonesia
2. Nama : ………………………………
Tempat tgl Lahir : ………………………………
Agama : Islam
Alamat : Link. ………………………………
Kecamatan ………………………………
Kewarganegaraan :
Indonesia
Untuk
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini
memberikan kuasa kepada :
Nama : ………………………………
Tempat tgl Lahir : ………………………………
Agama : Islam
Alamat : Link. ………………………………
Kecamatan ………………………………
Kewarganegaraan :
Indonesia
--------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------------
Untuk menandatangani surat keterangan keluarga dari
turunan …………………. dan mengambil copy letter “C” kelurahan …………………… yang ada di
kelurahan …………..
Demikian surat kuasa khusus ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………….
|
||
Penerima Kuasa
…………………..
|
Pemberi Kuasa
……………………
……………………….
|
