SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................
Alamat :
Link. ...................................
No. KTP : ...........................................
No. Telepon : ..........................................
Selanjutnya disebut PIHAK I sebagai Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ..........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................
Alamat :
Link. .................................
No. KTP : .........................................
No. Telepon : ........................................
Selanjutnya disebut PIHAK II sebagai Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai
Pihak I selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada PIHAK II selaku Penerima Kuasa untuk
mengurus keperluan / hal-hal yang mengenai ATM BANK ...... milik PIHAK I yang telah terblokir dengan data sebagai
berikut :
No. Rekening : ...................................
Atas Nama : ..................................
Nama Bank : ..................................
Hal-hal dan segala akibat yang
disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya PIHAK I selaku Pemberi Kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya
buat dengan keadaan sehat jasmani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Penerima Kuasa
................................
|
.........., .................. 20.........
Pemberi Kuasa
............................
|
